Esta es la segunda parte de las jornadas sobre síntomas invisibles en la esclerosis múltiple que organizó la Fundación Esclerosis Múltiple Madrid, FEMM, en la Fundación Ramón Areces de Madrid. Podéis encontrar aquí la primera parte.

La tercera ponente de la tarde fue Dña. Fabiola Garcia Vaz, neuropsicóloga, Unidad Enfermedades Desmielinizantes, del Hospital de la Princesa de Madrid disertó a continuación sobre los procesos cognitivos afectados en la esclerosis múltiple.

Deterioro cognitivo

Según la National Clinic Advisory Board of the National Multiple Sclerosis, USA, el 50% de los pacientes con EM tiene síntomas cognitivos, con un menor porcentaje en la afectación en la vida díaría. El 10% desarrolla una demencia subcortical.

Procesos cognitivos afectados
– Velocidad de procesamiento de la información,
– Proceso de bajo nivel, que afecta a un 47% de los afectados en esclerosis múltiple, en un estudio de 2008 realizado en España por la Fundación Mapfre en 215 pacientes, 53 con EMSP y 162 EMRR, la alteración es primaria.
– Enlentecimiento de la velocidad de procesamiento,
– Puede estar presente desde fases tempranas de la enfermedad.
– Se puede ver alterado por la fatiga.
– Supone un mayor tiempo que antes para realizar las mismas tareas.
– Aumento de los tiempos de reacción ante preguntas y demandas del exterior.
(Necesito tiempo para pensar).
– Mayor lentitud en la solución de los problemas.
– Fluctuación en nuestras respuestas; lo que puede desconcertar a familiares y compañeros de trabajo.
– Mayor tiempo para consolidar y procesar la información (lo que puede ser confundido con problemas de memoria).

Atención
– Alteraciones en la dividida, alternante, selectiva, sostenida y focalizada.
– Dificultades para trabajar cuando hay ruido de fondo.
– Dificultades para continuar con lo que se estaba haciendo ante interrupciones.
– Dificultad para mantener una conversación con varios interlocutores a la vez.
Todo esto redunda en el aislamiento del paciente.

Aprendizaje y memoria
– Los pacientes necesitan más ensayos para aprender pero ejecutan igual que los  controles en recuperación y conocimiento.
– Las alteraciones en la memoria se dan en un 60% de los pacientes.
(Alteraciones en el aprendizaje y en el acceso a la información previamente aprendida).
– A nivel práctico para los pacientes suponen dificultades para aprender y recordar cosas que se han hecho y en la memoria de trabajo.
Sin embargo no afecta a la memoria implícita o procedimental.

Funciones ejecutivas
– Son las funciones encargadas de la regulación de la cognición, emoción y conducta.
– Aproximadamente un 15% de los pacientes presentan alteraciones según un estudio realizado en 2008 en Nueza Zelanda.
– Afecta a inhibición, alternancia y fluidez verbal, interferencia, capacidad de abstracción y flexibilidad cognitiva.
– A mayor EDSS y en casos progresivos peor ejecución.
– A nivel práctico el paciente experimenta alteraciones en la planificación y organización, resolución de problemas, abstracción y razonamiento, regulación emocional, autorregulación de la conducta, conducta social, memoria prospectiva, estrategias de aprendizaje, regulación atencional, flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo, inhibición de la interferencia y planificación del movimiento.

Habilidades visoespaciales
– Afecta a la percepción visual, orientación espacial, organización espacial y construcción de figuras e imágenes en 2D y 3D.

Los síntomas cognitivos pueden aparecer desde el diagnóstico de la enfermedad, a medida que avanza la enfermedad o pueden no estar presentes nunca. Evidentemente, estos cambios impactan en las actividades de la vida cotidiana, desde el empleo hasta las relaciones familiares y la vida social, la emoción y conducta y la autonomía; y en la propia patología, en la adherencia al tratamiento, manejo emocional, disponibilidad para beneficiarse de la rehabilitación…

La rehabilitación neuropsicológica nos puede ayudar a facilitar la comprensión de lo que nos está pasando, a evitar la tendencia al aislamiento o a la desinhibición.
Es importante también que la familia entienda los cambios que se están produciendo. El profesional orienta, asesora,  interviene e interactúa con el paciente y la familia. Frente a ello el aumento de la reserva cognitiva previene la aparición del deterioro. La rehabilitación cognitiva basada en la evidencia ha demostrado ser eficaz y debe ser específica para cada persona. Disponemos de todos los recursos  posibles.

Esta jornada se cerró con la intervención de Dña. Celia Oreja Guevara, Jefe de Sección de Neurología, del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Conferenció sobre uno de los síntomas invisibles y más molestos de la esclerosis múltiple, las alteraciones urinarias.

Alteraciones urinarias

Aproximadamente afecta a un 75% de los pacientes. La disfunción comienza en el llenado y vaciado vesicales. En el proceso normal de llenado sin patología la vejiga está relajada y el sistema esfinteriano cerrado. En el vaciado la vejiga se contrae y el  sistema esfinteriano se relaja.

Los objetivos principales en la esclerosis múltiple respecto a las alteraciones urinarias son:
– Aumentar el intervalo entre micciones.
– Vaciar la vejiga completamente.
– Reducir la incontinencia.
– Prevenir las infecciones de las vías urinarias.
– Prevenir la disinergía del esfinter externo y la necesidad de un catéter permanente.

La clínica cursa con:
– Síntomas de almacenamiento, poliuria, urgencia, incontinencia de urgencia, nicturia.
– Síntomas de vaciado,  chorro lento, entrecortado, hesitación.
– Síntomas combinados.

Todas estas alteraciones pueden llevar a los siguientes problemas; reflujo vesicoureteral, litiasis vertical y renal, hidronefrosis, pielonefritis e insuficiencia renal.

Evaluación a través de:
– Exploración neurológica.
– Análisis de orina y cultivos.
– Medición del volumen residual post-miccional.
– Ecografía renal.
– Cistoscopia.
– Estudio urodinámico.
– Diario miccional y cuestionarios de incontinencia.

La hiperreflexia del detrusor de la vejiga ocurre en el 60-80% de los pacientes. Es una vejiga hiperactiva, espástica. Volumenes de orina pequeños provocan
contracciones inapropiadas de la vejiga. Produce urgencia miccional, incontinencia de urgencia, nicturia y frecuencia.

La hiperreflexia del detrusor con obstrucción salida ocurre en el 25% de los casos. Se contraen a la vez el músculo detrusor y el esfínter externo, lo que provoca dificultad para iniciar la micción, doble vaciado y vaciamiento incompleto.

La hiporreflexia del detrusor ocurre en el 20% de los pacientes. Vejiga fláccida. Vaciado incompleto. Incontinencia por rebosamiento (Vejiga que no es capaz de contraerse cuando vamos a orinar)..

Soluciones
Modificaciones del estilo de vida.
– Restricción de líquidos y toma de líquidos adecuada.
– Reducción de la cafeína.
– Reducción de otros irritantes como el alcohol y el tabaco.
– Hacer micciones programadas.
– Aumentar la frecuencia de las micciones.
– Reducción de peso.
– Ejercicios de suelo pélvico.
– Autosondaje intermitente.
– Sondaje permanente.
– Maniobra de Credé.

Tratamiento farmacológico
– Anticolinérgicos.
– Desmopresina.
– Agonista ß3 adrenérgico.
– Cannabinoides.

Intervenciones urológicas
– Toxina botulínica A.
– Neuromodulación sacra.
– Cirugía mayor de la vejiga.

Carmen López.